お問合せ



◆「ニングルの森」へのご質問、ご相談に関するお問い合わせは
  下記フォームにご記入ください◆

印の項目は必ずご記入くださいますようお願い申し上げます。



◆ご連絡先となる方の情報をお教え下さい◆

お名前(漢字)
フリガナ (半角カタカナ) セイ メイ
メールアドレス(半角英数)
メールアドレス(確認用)
郵便番号(半角数字) -
住所
電話番号(半角数字) --
◆ご利用を検討されている方の情報をお教えください。◆

ご利用を希望されるサービス グループホーム 小規模多機能
生まれ年(半角数字) 西暦
性別
利用希望時期 今すぐ1〜2ヶ月半年以内
1年以内まだ未定
要介護度 申請中自立
要支援1 要支援2
要介護1要介護2要介護3
要介護4要介護5

◆ご希望の施設をお選びください。(複数選択可)◆

グループホーム 木幡(新規施設2011年3月OPEN)平尾北白川
小規模多機能 木幡(新規施設2011年3月OPEN)御蔵山

◆ニングルの森をどこで知りましたか?◆

yahoo!などの検索エンジン

介護系ポータルサイト
  よろしければ、サイト名をご記入ください。

新聞・チラシ

折込チラシ

病院・介護施設・ケアマネージャー
  よろしければ、病院施設名をご記入ください。

行政機関の紹介
  よろしければ、行政機関名をご記入ください。

友人・知人の紹介

その他



◆お問合せ◆

お問合せ内容に近いものを下記の中からチェックし、記入欄に具体的に
お書きください。

利用相談・サービスについて
パンフレット等資料送付資料
その他